Хэрвээ та Франц улсад хуулийн дагуу оршин сууж буй насанд хүрсэн хүн бол, ажил хийж буй үгүйгээс үл хамааран Францын нэгдсэн эрүүл мэндийн даатгалд (PUMa – la protection universelle maladie) хамрагдах боломжтой юм.

PUMa-ын тухай товчхон

2015 оны эцэс хүртэл, ажил эрхэлдэг орлоготой иргэд болон орлого багатай иргэдийн эрүүл мэндийн даатгалыг 2 тусдаа байгууллага, 2 тусдаа системээр хариуцаж байсныг, 2016 оны 1 сарын 1-ний өдрөөс нэгтгэн, хуулийн дагуу оршин сууж буй бүх иргэдэд, ямар нэгэн нөхцөл тавилгүйгээр ижил системээр үйлчилж эхэлсэн нь PUMa юм.

Нэг системийн доор нэгтгэсэн тул, та ажилд орсон эсвэл ажлаасаа гарсан тохиолдолд эрүүл мэндийн даатгалаа солиулахаар ямар нэгэн бичиг цаасны ажил хийх шаардлагагүй болж байгаа юм. Мөн таныг орлоготой байсан ч, орлогогүй байсан ч, таны эм болон эмчилгээний зардалд төлөх PUMa-ийн хувь өөрчлөгдөхгүй болно.

Давхар даатгал буюу mutuelle complémentaire santé

PUMa нь ямар ч төрлийн эмнэлгийн үйлчилгээ байсан 100% төлдөггүй тул, та өөрийнхөө хэрэгцээнд тохируулан хувийн давхар даатгалд хамрагдах боломжтой юм. Энэ төрлийн даатгалыг ерөнхийд нь mutuelle эсвэл complémentaire santé гэж товчлон нэрлэнэ.

Хэрвээ та ямар нэгэн байгууллагад ажилладаг бол, ихэнх байгууллага ямар нэгэн давхар даатгал санал болгодог байгууллагатай харилцан ажилладаг тул, та байгууллагынхаа давхар даатгалд хамрагдах боломжтой юм.

Хэрвээ байгууллага чинь давхар даатгал санал болгодоггүй, эсвэл та хувиараа бизнес эрхлэгч бол, хувиараа худалдан авах боломжтой юм. Мэдээж танд санал болгох үйлчилгээний нөхцөлөөс хамаараад үнийн дүн хэлбэлзэнэ.

Харин та, одоохондоо ажил эрхлээгүй буюу орлогогүй бол, улсаас танд CMU-C (CMU complémentaire) гэх сангаас танд үнэгүй давхар даатгал өгөх болно.

Даатгалын хувь, болон хэрхэн даатгалаа тултал нь ашиглах вэ?

Ямар эмчид үзүүлэх, мөн өрхийн эмчтэй эсэхээс хамааран даатгалаас төлөх төлбөрийн хувь харилцан адилгүй байдаг. Гэхдээ дараах зүйлүүдийг мөрдөх тал дээр заавал анхаараарай.

• Өрхийн эмч (médecin traitant)-тэй болж, түүнийгээ эрүүл мэндийн даатгалдаа бүртгүүлэх
• Яаралтай түргэн тусламжаас бусад тохиолдолд, эхлээд өрхийн эмчдээ хандаад, шаардлагатай гэж үзвэл нарийн мэргэжлийн эмчид өрхийн эмчээс авсан бичгийн хамт хандах

PUMa буюу улсын эрүүл мэндийн даатгал нь ямар үйлчилгээ авсанаас хамааран үнийн дүнгийн 60-80%-ийг буцаан олгоно. Хэрвээ та, өрхийн эмчээ мэдүүлээгүй эсвэл, өрхийн эмчээрээ дамжилгүй шууд нарийн мэргэжлийн эмчид хандвал, энэ дүн 0-30% хүртлээ багасах юм.

* бага насны хүүхдийн хувьд, өрхийн эмчгүй байсан ч, буцаан олголтын хувь буурахгүй болно

Хэрвээ та давхар даатгалгүй бол, эмчээ сонгохдоо анхаараарай. Эрүүл мэндийн даатгал нь таны төлбөрийг буцаан олгохдоо, base rate буюу жишиг үнэ дээр тулгуурлан буцаан олголт хийдэг юм. Өрхийн эмч нарын хувьд сектор 1, сектор 2 болон секторд хамааралгүй гэж 3 ангилна.

• Сектор 1-т харъялагдах эмч нар нь эрүүл мэндийн яамнаас тогтоосон жишиг үнээр үздэг тул, таны буцаан олголтонд ямар нэгэн нөлөө байхгүй.
• Сектор 2-т харъялагдах эмч нар нь, үзлэгийн үнээ өөрсдөө тогтоодог эмч нар, эрүүл мэндийн даатгал нь жишиг үнээрээ буцаан олголт хийдэг тул, та алдагдал хүлээж болох юм.
• Ямар ч сектор-д харъялагддаггүй эмчид үзүүлэхээс аль болох зайлсхийхийг зөвлөж байна. Учир нь эрүүл мэндийн даатгалаас бараг буцаан олголт авах боломжгүй.

Харин та давхар даатгалтай ба давхар даатгал чинь сайн нөхцөлтэй бол, сектор 2-ийн эмч дээр очсон ч төлбөр төлөхгүй байх боломжтой юм. Жишээ болгох үүдгээс өөрийнхөө өрхийн эмчийн төлбөрийг орууллаа.

	Төлсөн	Эргүүлэн авсан
Өрхийн эмч (сектор 2)	€35
Улсын эрүүл мэндийн даатгал		€17.5 (€25-ийн 70%)
Давхар даатгал		€17.5

Дээрх хүснэгтийг харвал, манай өрхийн эмч, сектор 2-т харъялагддаг тул, жишиг үнэ 25 еврод баригдалгүй, 35 евро гэж өөрийнхөө үнийг тогтоосныг харж болно. Харин улсын эрүүл мэндийн даатгал нь, жишиг үнээр буцаан олголт хийдэг тул, жишиг үнэ 25 еврогийн 70% болох 17.5 еврог буцаасныг харж байна. Харин манай давхар даатгалын хувьд, дээд тал нь жишиг үнийн 500%-тэй тэнцэх буюу 125 евро хүртлэх буцаах олголт хийдэг тул үлдсэн төлбөрийн 17.5 еврог бүтнээр нь буцаасан байна.

Харин одоо, өрхийн эмчгүй бол хэдэн евро буцааж авахыг бодож үзье.

	Төлсөн	Эргүүлэн авсан
Эмч (сектор 2)	€35
Улсын эрүүл мэндийн даатгал		€7.5 (€25-ийн 30%)
Давхар даатгал		€17.5

Нийт эрүүлэн авсан дүнг харвал, өрхийн эмчээ мэдүүлээгүйгээс болоод 10 евро таны халааснаас гарах болж байгааг харж байна. Тиймээс өрхийн эмчээ аль болох хурдан мэдүүлнэ үү.

* давхар даатгал нь, таны өрхийн эмчээ мэдүүлээгүй явдлаас болж алдсан төлбөрийг эргүүлэн олгохгүй болно

Төлбөр төлөлт болон буцаан олголт

Хэрвээ эрүүл мэндийн карт буюу carte vitale-аа авч амжаагүй бол

Францын улсын байгууллагууд нэлээн хүнд сурталтай, мөн удаан тул эрүүл мэндийн картаа авах хүртэл 6 сараас 1 жил хүртэл хүлээх үе бий. Тэр хооронд та эмчид үзүүлэх тоолондоо, “feuille de soins” гэх улбар шар өнгийн цаас, эмчийн бичиж өгсөн жор болон төлбөрийн баримтуудаа хаялгүй цуглуулаарай. Эдгээрийн тусламжтай, нийгмийн даатгалын дугаараа авсны дараа төлбөрөө эргүүлэн нэхэмжлэх боломжтой юм.

Анхаарах зүйлүүд

• Эрүүл мэндийн даатгал аваад, төлсөн төлбөрөө нэхэмжлээд, төлбөр чинь танд буцаж орж ирэх хүртэл бараг 1 жил гаран болдог тул, түүнээс бага хугацаагаар ирсэн хүмүүс, өөр төрлийн даатгал (олон улсны даатгал, аялалын даатгал гэх мэт) хэрэглэхийг зөвлөж байна.
• Эрүүл мэндийн даатгалаа аваагүй ч, тогтмол нэг эмчид үзүүлэн, тэр эмчээрээ дамжуулан нарийн мэргэжлийн эмчид хандаарай. Харин даатгалтай болсны дараа, тогтмол очдог байсан эмчээ, анх эмч дээрээ очсон огноотойгоо хамт өрхийн эмч гэж мэдүүлснээр, буцаан олголтын тань хувь өсөх юм.
• “Даатгалын хувь, болон хэрхэн даатгалаа тултал нь ашиглах вэ?” хэсэгт дурьдсанчлан, ямар ч секторт харъялалгүй эмчээс зайлсхийнэ үү.

Эрүүл мэндийн карттай бол

Хэрвээ эрүүл мэндийн даатгалтай бол, ихэнх тохиолдолд та түрүүлж төлбөрөө төлөөд, дараа нь нийгмийн даатгалын сангаас, таны бүртгэлтэй банкны данс руу тодорхой хувийг 2-5 хоногийн дотор шилжүүлэх болно. Мөн, хэрвээ та mutuelle-ээ улсын эрүүл мэндийн даатгалтайгаа холбосон(télétransmission) бол, таны эмчид үзүүлсэн мэдээллийг, таны mutuelle-руу цааш нь автоматаар дамжуулаад, төлбөрийн үлдсэн хэсэг тань, mutuelle-ээс чинь орж ирнэ. Хэрвээ télétransmission хийж амжаагүй бол, та өөрөө төлбөрийн баримт, эмчийн жор, хэрвээ нарийн мэргэжлийн эмчид үзүүлсэн бол өрхийн эмчийн бичиг зэргээ mutuelle-рүүгээ илгээснээр, төлбөрийн үлдсэн хэсгээ нэхэмжлэх боломжтой юм.